1. imię i nazwisko lub nazwę, adres zamieszkania lub siedziby podmiotu prowadzącego działalność w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych, numer decyzji w sprawie wydania zezwolenia na prowadzenie tej działalności, o ile nie jest zwolniony z obowiązku jej posiadania, oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP), o ile został nadany;
   
   
2. informację, za który kwartał i rok sporządzane jest sprawozdanie;
   
   
3. informacje o ilości odebranych z obszaru gminy nieczystości ciekłych: 
   
   - bytowych, 
   
   - przemysłowych;
   
   
4. informacje o ilości przekazanych do stacji zlewnej odebranych z obszaru gminy nieczystości ciekłych: 
   
   - bytowych, 
   
   - przemysłowych;
   
   - wraz ze wskazaniem nazwy i adresu stacji zlewnej, do której zostały przekazane odebrane nieczystości ciekłe;
   
   
5. informacje o ilości odebranych z obszaru gminy nieczystości ciekłych:
   
   - z obszaru aglomeracji wyznaczonej na podstawie art. 87 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. - Prawo wodne, 
   
   - spoza obszaru aglomeracji wyznaczonej na podstawie art. 87 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. - Prawo wodne;
   
   
6. wyjaśnienia dotyczące różnicy między ilością nieczystości ciekłych odebranych z obszaru gminy a ilością tych nieczystości przekazanych do stacji zlewnych, jeżeli występuje taka różnica;
7. informacje o liczbie właścicieli nieruchomości, od których zostały odebrane nieczystości ciekłe, wraz z wykazem adresów tych nieruchomości;
8. datę sporządzenia sprawozdania;
9. podpis prowadzącego działalność w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych lub podpis osoby upoważnionej do występowania w jego imieniu na podstawie pełnomocnictwa.

Ponadto przedsiębiorca, dołącza do sprawozdania wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi w okresie objętym sprawozdaniem zawarł umowy na opróżnianie zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transport nieczystości ciekłych, oraz wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi umowy te uległy rozwiązaniu lub wygasły. W wykazach zamieszcza się imię i nazwisko albo nazwę oraz adres właściciela nieruchomości, a także adres nieruchomości. 

Wzór sprawozdania kwartalnego oraz załączniki można pobrać poniżej.